BSG zum Anspruch auf medizinische Hilfsmittel: Dia­be­ti­ker müssen au­to­ma­ti­sche Blut­zu­cker­re­gu­lie­rung selbst be­zah­len

2/2: Positive Empfehlung des G-BA auch bei Ansprüchen des Versicherten notwendig

Diese Grundsätze hat das BSG nunmehr mit seinem Urteil vom heutigen Tage ausdrücklich auch auf Ansprüche der Versicherten übertragen: Die Sperrwirkung des § 135 Abs. 1 SGB V greift demnach nicht nur gegenüber Herstellern von Hilfsmitteln, die eine Aufnahme ihrer Hilfsmittel in das HMV begehren, sondern auch dann, wenn der Versicherte einen Anspruch nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V auf Versorgung mit einem Hilfsmittel geltend macht. Wird ein Hilfsmittel als untrennbarer Bestandteil einer vertragsärztlichen Behandlungs- oder Untersuchungsmethode eingesetzt, ist dieses erst dann Gegenstand der Leistungspflicht der Krankenkassen, wenn der G-BA die Methode positiv bewertet hat. Dies bedeutet, dass Versicherte erst ab diesem Zeitpunkt einen Anspruch auf das Hilfsmittel haben können und es von den Vertragsärzten zu Lasten der GKV verordnet werden kann.

Diese Grundsätze gelten nach dem 3. Senat des BSG auch dann, wenn eine durch den G-BA bereits anerkannte Methode im Hinblick auf ihre diagnostische oder therapeutische Wirkungsweise, mögliche Risiken und/oder Wirtschaftlichkeitsaspekte eine wesentliche Änderung oder Erweiterung erfährt. Dann muss auch die geänderte oder erweiterte Untersuchungs- und Behandlungsmethode, in deren Rahmen das Hilfsmittel eingesetzt werden soll, eine positive Bewertung durch den G-BA erfahren haben.

Empfehlung könnte folgen

Das Urteil des BSG ist konsequent, auch wenn es nicht zwingend dem Bauchgefühl entspricht.  Unabhängig davon, ob die Aufnahme in das HMV begehrt wird oder der Versicherte einen Anspruch auf Versorgung mit einem Hilfsmittel geltend macht, muss zum Schutz der Versicherten gewährleistet werden, dass nur solche Leistungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden, die ausreichend auf ihre Qualität geprüft sind. Mit dieser Prüfung hat der Gesetzgeber den G-BA betraut. Die Rechtsprechung des BSG stellt nunmehr sicher, dass Hilfsmittel nicht ohne die Prüfung im Rahmen ärztlicher Behandlungen eingesetzt werden.

Die Entscheidung wird bei an Diabetes mellitus erkrankten Versicherten wohl Enttäuschung hervorrufen. Doch es besteht Hoffnung, dass bald eine positive Empfehlung durch den G-BA folgen wird: Das mit der Bewertung der CGMS beauftragte Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat im Mai seinen Abschlussbericht veröffentlicht, wonach eine positive Empfehlung - jedenfalls für bestimmte Gruppen Versicherter, etwa solche mit Hypoglykämiewahrnehmungsstörungen - als möglich erscheint. Die Empfehlung des IQWiG hat der G-BA gem. § 139b Abs. 4 Satz 2 SGB V bei seiner Entscheidung über die Anerkennung des Nutzens der Methode zu berücksichtigen.

Dr. Britta Wiegand ist Richterin am Sozialgericht in Mainz und derzeit als wissenschaftliche Mitarbeiterin an das Bundessozialgericht abgeordnet